Alors ? Comment bébé dort ? Quand le petit d’homme ne fait pas les nuits de ses parents - Partie 3

06/11/2020

Voix d'experts - "Alors ? Comment bébé dort ? Quand le petit d'homme ne fait pas les nuits de ses parents"

Partie 3: Troubles du sommeil & Comportements favorisant ou non le sommeil


Marine Manard


Troubles du sommeil

Qu'entends-t-on par « troubles du sommeil » ? Un manuel nommé International Classification of Sleep Disorders (ICSD), ou en français la Classification Internationale des troubles du sommeil, reprend les différentes catégories de troubles du sommeil ainsi que les critères diagnostiques. Il est important d'insister sur le fait qu'un trouble est défini comme tel lorsqu'il existe des retentissements significatifs sur les activités diurnes [20, 85]. Sept catégories de troubles affectant enfants et/ou adultes ont été définies dans l'ICSD :

  • Insomnies : Les principaux critères diagnostiques, notamment pour les insomnies infantiles sont (1) des difficultés d'initier ou de maintenir le sommeil, malgré (2) des circonstances et opportunités adéquates et impliquant (3) des conséquences significatives en journée.
  • Troubles respiratoires liés au sommeil : Il existe un grand nombre de ces troubles. L'apnée obstructive du sommeil chez l'enfant est décrite comme la présence d' (1) un ou plusieurs évènements d'obstruction (apnée obstructive*, mixte, ou hypopnée**) par heure de sommeil ou (2) hypoventilation obstructive associée à des ronflements, mouvement thoraco-abdominal paradoxal, ou une pression d'air anormale par voie nasale.

*Fermeture partielle ou complète des voies respiratoires / **Diminution d'amplitude respiratoire

  • Troubles centraux d'hypersomnolence : Caractérisés par un excès de sommeil diurne, ces troubles ne doivent pas être attribuables à d'autres causes (ex : trouble respiratoire, anomalies du rythme circadien).
  • Troubles du rythme circadien : Ces troubles doivent inclure (1) une perturbation chronique du rythme veille-sommeil due au système circadien endogène ou une inadéquation entre le rythme circadien endogène et l'organisation veille-sommeil souhaitée. Ces troubles incluent également (2) une perturbation veille-sommeil (insomnie ou fatigue extrême) et (3) une détresse ou des difficultés fonctionnelles associées. Ces symptômes doivent être présents depuis plus de trois mois.
  • Parasomnies : Divisées en deux catégories, ces troubles sont assez répandus dans la population générale.

       1. Parasomnies non-REM :

    • Le somnambulisme : Alors inconscient, la personne déambule dans l'espace. Chez les enfants, les garçons de 4 à 15 ans sont les plus touchés (70% des cas)

    • Les réveils confusionnels : Fréquemment observés avant cinq ans, ces réveils peuvent durer de quelques minutes à une heure. L'enfant est confus, désorienté, avec un ralentissement de la pensée et de la parole.

    • Les terreurs nocturnes : Survenant une à trois heures après l'endormissement, ces terreurs peuvent durer entre 1 et 20 minutes et se manifestent par des cris et des pleurs. Les yeux sont ouverts et fixes. En cas de tentative d'éveil, l'enfant peut être agressif. Ces manifestations concernent environ 3% des enfants le plus souvent les garçons de 3 à 6 ans.

       2. Parasomnies REM :

    • Trouble comportemental du sommeil REM : Épisodes répétés de production comportementale ou de vocalisation au cours du sommeil REM.
    • Cauchemars : Rêves désagréables et anxiogènes pouvant survenir à tout âge.
    • Paralysie du sommeil : Affectant principalement les adolescents et les adultes, le sujet est conscient tout en étant incapable de bouger. Ce trouble peut durer plusieurs minutes.

  • Troubles moteurs liés au sommeil : Il s'agit de mouvements simples, souvent stéréotypés, apparaissant au cours du sommeil.
    • Syndrome des jambes sans repos : Besoin impérieux de bouger les jambes, régulièrement accompagné d'une sensation inconfortable qui apparait (1) lors des moments d'inactivité, (2) est soulagée par le mouvement et (3) est présente principalement le soir ou la nuit.
    • Trouble de mouvement périodique des membres : La fréquence des mouvements observés doit être supérieure à 15 par heure chez l'adulte ou 5 par heure chez les enfants. Ce trouble doit s'accompagner de difficultés de sommeil ou d'altérations fonctionnelles.
    • Crampes : Sensation douloureuse ou raideur apparaissant souvent au niveau du mollet ou du pied. Plus fréquent chez l'adulte, le diagnostic chez l'enfant est compliqué par la probabilité de douleurs de croissance.
    • Bruxisme : Serrement ou mouvements latéraux des mâchoires, communément appelé « grincement de dents ».
    • Trouble de mouvement rythmique : Mouvements répétitifs des muscles du tronc et du cou durant maximum quinze minutes. Plus fréquentes chez le garçon, elles débutent avant l'âge de 18 mois
    • Myoclonies bénignes : Secousses brèves, involontaires du tronc et des extrémités.

Cette liste n'est évidemment pas une aide diagnostique et en cas d'inquiétude face à l'un ou l'autre symptôme que présenterait votre enfant, veuillez consulter votre médecin.



Au final, mon enfant est-il insomniaque ?

Comme les sections précédentes l'ont décrit, notamment avec les travaux de James McKenna, le sommeil des enfants n'est pas formaté aux exigences sociales actuelles. Les réveils et la mise en place du sommeil, notamment proche d'un parent est une exigence physiologique chez l'enfant qui selon ces chercheurs ne font pas partie de difficultés ou de troubles du sommeil. De plus, la classification internationale des troubles du sommeil insiste sur l'importance de la présence de conséquences ou de troubles en journée qui soient liés aux difficultés de sommeil. Le Docteur Gonzalez développe ce point [44] : Lorsqu'un enfant « éprouve des difficultés à s'endormir » ou se réveille en cours de nuit, il n'est pas rare d'entendre parler « d'insomnie infantile due à des habitudes incorrectes ». Le livre de référence des syndromes et affections mentales, le DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux [86]) reprend différents symptômes afin de permettre le diagnostic de l'insomnie, dont celui-ci « La perturbation du sommeil est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération dans les domaines social, professionnel, scolaire, comportemental, ou un autre domaine important du fonctionnement ». Et si la référence aux « habitudes incorrectes » renvoyait à la privation du contact humain essentiel au bien-être et facilitant le sommeil des enfants et que ce soit cette privation qui amènerait la « souffrance significative » ? [44].




Quelques bonnes et mauvaises habitudes pouvant affecter le sommeil ...


Habitudes néfastes pour le sommeil :

Des études ont permis de montrer que l'exposition à des écrans pendant une heure est associée à 13 minutes de sommeil de nuit en moins chez des enfants de 4 mois, mais n'aurait pas d'effet sur le sommeil de jour [87]. D'autres attitudes en termes de cododo sont à proscrire afin d'assurer une sécurité optimale de la pratique et sont décrites ci-dessous dans la section dédiée.


Habitudes pouvant faciliter le sommeil :


  • Cododo : Co-sleeping & bedsharing

79% de cultures partagent leur chambre (co-sleeping) avec leurs enfants et 44% partagent leur lit (bedsharing) [88]. Parmi les bienfaits du cododo, une étude récente [89] met en évidence de meilleurs comportements régulateurs chez des enfants de 6 mois ayant pratiqué du cododo durant les trois premiers mois de vie lors de la réalisation d'une expérience « still face paradigm », évaluant l'attachement à sa mère et la capacité de l'enfant à réguler son émotion (voir l'article consacré à cette expérience pour plus de détails sur la méthode : https://www.psst-magazine.be/l/the-still-face-experiment-quand-l-enfant-perd-ses-reperes-emotionnels/). Une autre étude montre une meilleure récupération en cas de stress [90]. Ces auteurs ont évalué chez des enfants de 12 mois l'effet de l'allaitement et du cododo sur la réponse au stress. Ils ont observé que le cortisol libéré lors d'une situation stressante créée expérimentalement était moins élevé chez les enfants ayant fait du cododo le plus longtemps. De plus, la rapidité de retour à la normale des taux de cortisol était prédite par le nombre de semaines d'allaitement. Ces résultats sont particulièrement intéressants étant donné que les expériences stressantes précoces sont suspectées pour avoir un effet délétère sur l'axe hypothalamo-pituitaire-adrénalien (axe HPA dont la production de cortisol est le résultat) et ainsi fragiliser la réponse de cet axe HPA aux évènements stressants apparaissant plus tard dans la vie [91, 92]. A contrario, les expériences positives comme le maternage de haute qualité vont favoriser un axe HPA optimal et des réponses plus adéquates [93, 94]. Ainsi, le cododo implique une proximité physique permettant une plus grande disponibilité du parent et une réaction plus rapide à des comportements de détresse qui seront moins prononcés que chez les enfants dormant seuls. Par exemple, le taux de cortisol basal sécrété chez des enfants de 3 à 8 ans ayant dormi en cododo était plus faible que les enfants ayant dormi seuls [95]. De même, à 5 semaines, les bébés dormant seuls montrent des taux réactionnels de cortisol plus élevés lors du bain [96]. Par contre, chez les bébés actuellement en cododo, une plus grande réactivité des taux de cortisol a été constatée lors de la vaccination à 6 et 12 mois [97]. Ce résultat d'apparence contradictoire pourrait suggérer une réaction différente de l'axe HPA au cododo selon l'âge. Les capacités de régulation se développant au cours de la première année, les régulateurs externes que sont les parents pourraient alors diminuer par la suite [90]. Si le cododo permet une co-régulation entre parents et enfants, celle-ci semblerait particulièrement importante au début de la vie. Une autre possibilité est que les enfants faisant du cododo en début de vie ou plus tard aient des caractéristiques différentes qui pourraient expliquer ces différences de résultats.


Lorsque le cododo est envisagé, il est important de créer un environnement sécurisé. L'anthropologue James McKenna propose les recommandations suivantes :

Quel que soit l'environnement, un sommeil sécuritaire commence par une gestation saine sans exposition à la cigarette, ni après la naissance. Après la naissance, l'allaitement permet de réduire les risques de mort subite et préserve de nombreuses maladies. La présence d'un parent dévoué et informé est essentielle. De façon pratique, les enfants devraient être positionnés sur le dos, sur une surface ferme, propre, sous une couverture légère, la tête jamais recouverte. Les coussins, peluches, peaux de mouton, et les matelas trop mous (ex : matelas à eau ou à billes) sont à exclure. Enfin, il ne faut pas laisser dormir d'enfant sur un canapé, avec ou sans adulte par risque d'étouffement ou de chute.


Concernant le cododo en tant que tel, James McKenna [98, 99] propose les conseils suivants :

    • Privilégier une surface proche de la mère mais séparée pour les enfants nourris au biberon et pour les enfants ayant moins de 4 mois ou nés prématurément ou avec un faible poids.

    • Ne pas partager le lit si l'un des parents est fumeur, même si il ne fume pas dans la pièce ou si la mère a fumé durant la grossesse.

    • En cas de partage de lit, les deux parents doivent être en accord avec la décision et conscients de la présence de l'enfant.

    • Les enfants d'un an ou moins doivent toujours dormir en la compagnie d'un des parents mais pas en compagnie d'un adulte qui ne soit pas le parent ou avec d'autres enfants.

    • Une personne sous sédatif, ayant consommé de l'alcool, des médicaments, de la drogue ou dans un état de fatigue extrême ne doit pas partager la même surface de couchage.

    • Les parents avec très longs cheveux doivent les attacher pour éviter tout risque d'étranglement.

    • Les parents en situation d'obésité importante ne pouvant sentir la proximité de l'enfant devraient privilégier une surface de couchage proche mais séparée.

    • Les conditions physiques et sociales de la pratique du cododo vont déterminer les risques et les bénéfices.




  • Massages et bain

Certains auteurs ont observé un bénéfice sur le sommeil des nouveau-nés d'un massage de 15 minutes avant la mise au lit. Concrètement, les nouveau-nés dont les mères effectuaient un massage avec une lotion adaptée s'endormaient plus rapidement et avec moins de réveils nocturnes que les bébés massés sans lotion ou qui ne recevaient pas de massage [100]. Une autre étude suggère des bienfaits d'un bain avec de l'huile à la lavande associé aux contacts physiques et aux sourires de la maman pour aider l'enfant à s'endormir paisiblement [101].



  • Rituels et autres aides

Certains spécialistes proposent la mise en place d'un rituel. Il doit être suffisamment simple afin que l'enfant puisse le reproduire seul en cas de réveil, par exemple via un objet transitionnel tel qu'un « doudou » lorsque l'enfant ne partage pas le lieu de sommeil des parents [20].

Les bruits blancs semblent également pouvoir apaiser certains enfants [102, 103], tout comme l'emmaillotage. En effet, l'emmaillotage peut favoriser un sommeil continu mais semble exacerber la réactivité et le stress associé aux stimuli auditifs [104].

Pour les siestes, un nourrisson sera apaisé par les bruits ambiants de la maison et bien plus stressé par l'isolement et le silence. Dès lors, McKenna [54] propose une astuce intéressante : Acheter un double babyphone et placer le second exemplaire en inversé. De cette manière, le nourrisson pourra entendre les différents bruits de la maison. L'enfant sera particulièrement rassuré par les voix, auxquelles il pourra réagir tant biologiquement que physiologiquement [54].



Entrainements au sommeil

Avant de détailler les techniques les plus populaires d'entrainement au sommeil, le Docteur Gonzalez décrit certains aspects de pédagogie bienveillante et respectueuse qu'il semble judicieux de prendre en compte avant d'envisager ce type de technique. Cependant, chaque parent, chaque famille est libre de mettre en place les pédagogies et les aménagements qu'elle souhaite ou qui lui semblent nécessaires.


Comment apprendre à dormir à un enfant ? Dormir, comme manger ou respirer n'est pas une compétence à apprendre. Il s'agit d'un comportement inné, qu'il est néanmoins possible de modeler selon les normes culturelles en vigueur. Par exemple, il faut apprendre à mettre son pyjama et aller au lit. Plus l'apprentissage concerne un comportement contraire à leurs instincts, plus les enfants seront réfractaires. En effet, apprendre à mettre son pyjama ne posera que peu de soucis alors que dormir seul sans son parent est généralement plus délicat [44]. Ainsi, lorsque les parents décident « d'apprendre » à leur enfant à dormir, ils devront être patients et se souvenir « qu'on n'enseigne pas à l'enfant quelque chose qu'il a besoin de savoir, mais quelque chose qu'il convient aux parents qu'il sache. Les parents ne font pas une faveur à l'enfant mais lui en demandent une et devraient lui être reconnaissant si il la concède car celui-ci n'a aucune obligation. » [44].


Parmi les techniques d'entrainement au sommeil, les plus populaires sont la méthode de Ferber [105], encourageant à utiliser une méthode dite de « pleurs contrôlés ». L'idée de ce type d'intervention est de laisser l'enfant pleurer dans son lit jusqu'à ce qu'il s'endorme seul, avec, selon les variantes de la méthode, des visites intermittentes des parents ou non. Par exemple, la plus connue de ces variantes est la méthode 5-10-15, laissant l'enfant pleurer d'abord 5 minutes, puis 10 minutes, puis 15 minutes avant l'intervention des parents. L'utilisation de cette technique est de plus en plus controversée, bien qu'encore très régulièrement conseillée. Comme décrit précédemment, les taux de cortisol se retrouvent considérablement élevés et ce, même quand l'enfant se résigne à appeler son parent [46]. Rappelons également que l'association Australienne de la santé mentale de l'enfant a réagi sur ses techniques, stipulant qu'elles ne répondaient pas de façon optimale aux besoins des nourrissons et pourraient avoir des effets négatifs en termes de santé émotionnelle et psychologique [25].


D'autres techniques d'entrainement au sommeil proposent des protocoles « sans pleurs ». La méthode Pantley (https://elizabethpantley.com/) en est un exemple. Ce type de technique propose des astuces et des étapes à suivre pour favoriser le sommeil des petits : Mise en place d'une routine, utiliser des mots-clés, adopter certaines attitudes.


D'autres interventions proposent de dissocier les périodes de nourrissage des périodes de sommeil en établissant une routine fixe « manger-jouer-dormir ». L'enfant est alors stimulé par le jeu directement après le repas et est ensuite endormi après la période de jeu, à distance des repas. Cependant, la somnolence post-prandiale (le fait d'être fatigué après un repas) n'est pas un apprentissage mais bien une attitude neurocomportementale innée. La dissociation de ces réactions biologiques peut entrainer toutes sortes d'effet délétères dont une augmentation du stress [106], ou une influence sur les insomnies à l'âge adulte [107] par exemple.


Il existe aussi la création d'algorithmes du sommeil, encourageant les parents à amener le sommeil de leurs enfants à correspondre au sommeil moyen optimal. Cependant, le sommeil est très variable d'un individu à l'autre et d'une culture à l'autre [108, 109, 110, 111]. Par exemple à 2 mois, les enfants peuvent dormir entre 9 et 20h/24 [112]. De plus, il existe une grande variabilité chez un enfant entre les jours [113]. Ce type de technique montre des effets pervers notamment pour les enfants avec des faibles besoins de sommeil, les amenant à dérégler leur horloge biologique (régulation homéostatique) et incite les enfants à dormir selon des indices externes plutôt que par les pressions biologiques internes [114].


Il est également fréquent de rencontrer des conseils tels que relever les « indices typiques de fatigue » manifestés par l'enfant. Cependant, chaque enfant présente des signes différents, et suivre une liste générique peut provoquer une mécompréhension des signes, amenant les parents à faire dormir les enfants plus que leur rythme biologique ne le requiert, interférant alors avec la consolidation du sommeil nocturne et augmentant les difficultés de sommeil [114]. De plus, il est fréquent que certains « signes typiques de fatigue » reflètent en fait le besoin d'expériences sensorielles plus riches, plus variées. L'idéal est de laisser les parents découvrir par expérience les signes réels et les indices donnés par leur propre enfant.


Dans le même ordre d'idées, la « sur-stimulation » ou « l'excès de fatigue » sont souvent pointés du doigt comme des facteurs favorisant des troubles du sommeil. Il est communément pensé que si les premiers signes de fatigue sont manqués, si le bébé est trop stimulé, il sera plus difficile de l'endormir. Or, d'un point de vue biologique, avec l'augmentation de la fatigue, la probabilité de s'endormir augmente étant donné l'augmentation de la pression homéostatique [114].


En 2014, une équipe de chercheurs [114] proposent alors une nouvelle technique d'entrainement au sommeil. En effet ces chercheurs relèvent une série d'effets inattendus des « cures de sommeil » chez les enfants, dont une augmentation de la tendance à pleurer, l'arrêt prématuré de l'allaitement, une augmentation de l'anxiété maternelle, et une augmentation du risque de mort subite si l'enfant est amené à dormir dans une chambre séparée des parents [106, 115, 116, 117, 118]. De plus, les interventions sur le sommeil chez les enfants de 0 à 6 mois semblent ne pas avoir de réel effet à long terme [119]. Cette équipe [114] a alors développer l'intervention Possums, essayant de tenir compte de toutes les sources récentes d'information dont la psychologie du développement, la médecine, la science de la lactation, la science évolutionnaire, les neurosciences, et la psychologie avec les thérapies d'engagement et de l'acceptation. L'objectif de cette intervention est de soutenir la flexibilité parentale, le soin, et la mise en place de rythme biopsychosociaux.


Concrètement Wittingham et collaborateurs [114] proposent différents conseils afin de favoriser le sommeil des enfants :

    • Encourager un sommeil sain: Favoriser l'exercice physique, démarrer la journée à un moment relativement fixe, s'exposer à la lumière du jour le matin, faire des siestes « stratégiques », limiter le bruit pendant la nuit et limiter la consommation de caféine et d'alcool [120, 121]. De plus, afin de limiter les risques de dépression post-natale et les effets néfastes pour le développement de la relation d'attachement et les soins apportés à l'enfant, ces auteurs encouragent les parents à sortir, préserver une vie sociale et active, tout en étant accompagné du bébé, lui offrant un rythme biopsychosocial équilibré et des stimulations sensorielles riches. Enfin, l'enfant bénéficiera d'être proche d'un parent pendant les siestes l'exposant aux indices circadiens et aux bruits afin d'éviter un sommeil trop important en journée permettant de favoriser le processus de consolidation concentrant les périodes de sommeil pendant la nuit.

    • Favoriser l'installation naturelle du sommeil en permettant aux enfants de s'endormir directement après le repas, et d'initier la mise au lit quand eux-mêmes se sentent fatigués plutôt qu'en fonction d'un horaire précis afin d'obtenir un nombre d'heure théoriquement optimal de sommeil. De plus, idéalement il est bon de permettre l'association du lit à des périodes de calme et de repos le réservant pour dormir, allaiter ou entretenir des rapports affectifs [122]. Enfin, après 15 à 20 minutes de tentative d'endormissement inefficace, ces auteurs proposent de réaliser une activité relaxante puis de retenter un endormissement lorsque la pression du sommeil se fait plus importante.

    • Pratiquer un sommeil sécurisé, dans la même pièce que les parents au moins jusqu'à six mois, de jour comme de nuit.

    • Favoriser des activités de relaxation physique et psychologique, tant pour les parents que les enfants.

    • Encourager les parents à cesser de se focaliser sur le fait d'obtenir plus de sommeil (ce qui est généralement contre-productif en provoquant du stress et en étant néfaste pour le sommeil en tant que tel), mais plutôt qu'ils soient concentrés sur le fait de donner du sens à la vie, d'avoir des habitudes saines et de s'octroyer des récompenses.



Conclusion


En résumé, le sommeil des enfants semble être une thématique pourtant naturelle mais rendue complexe par les pressions socio-culturelles Euro-Américaines. Cet article tend à démontrer que le sommeil ne dépend pas de la méthode de nourrissage, qu'il est naturel pour un enfant de se réveiller la nuit, pour boire/manger ou obtenir du réconfort, sans que cela ne soit pathologique. En fait, de nombreux adultes boivent ou grignotent en soirée, peu restent à jeun de 20h à 8h du matin. Pourquoi exiger des enfants quelque chose que même les adultes apprécient ou ont besoin de faire ? Cet article décrit également à quel point il est naturel, instinctif et de l'ordre de la survie pour un enfant de se réveiller et de dormir proche de ses parents. Beaucoup d'adultes apprécient la chaleur de leur compagnon humain ou animal dans leur lit. Est-ce que l'adulte en question apprécierait qu'on le prive de ce confort ?

Pour conclure, suivre son instinct, écouter la physiologie de son enfant, et apprendre à lâcher prise semblent être des clés afin de pouvoir offrir un développement harmonieux et un repos essentiel aux jeunes (et moins jeunes) parents. Certains enfants feront de longues nuits très tôt d'autres plus tard. Si certains parents en viennent à décider d'appliquer un entrainement au sommeil, par désespoir ou par pression sociale, il semble important de garder en tête que c'est un apprentissage qui n'est pas naturel pour l'enfant, que les parents devront au préalable bien s'informer, conserver de la patience et surtout de la bienveillance au risque de voir apparaitre plus tard d'autres difficultés de sommeil ou de gestion émotionnelle qui seront certainement encore plus lourdes à assumer. Comme dit l'adage, petits enfants petits problèmes, grands enfants, ... .



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