La continence - Comment se passe l'abandon des couches ?

20/04/2022

Voix d'experts - La continence - Comment se passe l'abandon des couches ?

Marine Manard


Ce passage où l'enfant n'a plus besoin de couches est une étape importante, tant pour les parents que pour les enfants. Parfois sans difficulté, cette acquisition peut parfois causer du stress et du tracas. Qu'en est-il ?

On parle souvent « d'apprentissage de la propreté ». Deux mots dans ce concept me dérangent. Peut-on vraiment parler de propreté ? Sous-entendant, que l'enfant est sale quand il est toujours en couches ? C'est pour cela que je parlerai,autant que possible, de continence et d'utilisation des toilettes.

Peut-on parler d'apprentissage ? doit-il faire l'objet d'un entrainement ? ou est-ce le reflet d'une acquisition développementale et biologique ?


Nous allons donc tenter de répondre à cette question.



A quel moment les enfants abandonnent les couches ?

Environ deux tiers des enfants seraient "développementalement" prêts à ne plus porter de couches entre 18 mois et 30 mois... Cela signifie que même après 30 mois, environ un tiers, soit environ 33%, ne le sont pas [1,2].


Quels sont les signes que l'enfant est prêt ?

Observer le développement de l'enfant est une condition indispensable pour évaluer si l'enfant est prêt à démarrer cette acquisition. Une différence entre filles et garçon est constatée pour l'acquisition de ces signes, les filles présentant ces signes vers 24-26 mois et les garçons vers 29 mois [2, 3].


Parmi les signes permettant d'envisager l'aptitude à se débarrasser de ses couches, les premiers à considérer sont la capacité à marcher, se déshabiller et s'habiller seul.e.. Ces aptitudes sont atteintes dans 90% des cas à l'âge de 30 mois.

Ensuite, l'enfant doit être capable de réaliser des actions en suivant des instructions simples comprenant un ou deux éléments et de communiquer sur ses besoins. La capacité à résoudre des problèmes simples peut également donner un indice sur les aptitudes de l'enfant à gérer les aspects les plus compliqués de la continence. Enfin, l'intérêt pour l'utilisation des toilettes, l'imitation, et la volonté de faire plaisir aux parents sont des facteurs qui vont également influencer cette acquisition [1].

Évidemment, la capacité à ressentir le besoin d'éliminer et de la communiquer, ainsi que la capacité à « rester sec » pendant des périodes de plus en plus longues (deux heures, une sieste, la nuit,...) sont également des signes essentiels [4].

En moyenne, la capacité à au rester sec toute la journée concerne les filles de 32.5 mois et les garçons de 35 mois [2].


Le rôle des professionnels de santé devrait être d'évaluer les signes mentionnés ci-dessus et de discuter avec les parents d'enfants âgés d'au moins 18 à 24 mois afin de les aider à développer des attentes raisonnables à propos de l'entrainement à la « propreté » [5].


Une étude a recensé, à travers la littérature, 21 signes permettant de supposer que l'enfant est prêt à démarrer l'entrainement à la propreté [6].

  • La capacité à imiter un comportement (entre 1,5 et 24 mois) supposant que l'enfant est capable de comprendre et de répondre à un feedback externe.
  • La capacité de s'asseoir sans aide (entre 4 et 16 mois).
  • La capacité de marcher (entre 8 et 18 mois), permettant à l'enfant d'aller et de s'asseoir seul sur les toilettes.
  • La capacité à prendre de petits objets en main (entre 9 et 18 mois), précurseur de la capacité de l'enfant pour se déshabiller, se rhabiller et s'essuyer seul.
  • La capacité à dire non (entre 9 et 24 mois), étant signe du développement de l'indépendance.
  • La capacité de contrôle des muscles pelviens (entre 9 et 24 mois).
  • La capacité à comprendre et répondre à des commandes simples ou à répondre à une question (entre 9 et 26 mois).
  • La capacité à communiquer verbalement ou par signes le besoin d'élimination (entre 9 et 36 mois). Les enfants vont prévenir la plupart du temps spontanément que leur couche est souillée.
  • La capacité à mettre des objets dans des contenants (entre 10 et 26 mois).
  • La capacité à ressentir sa vessie et le besoin de la vider (entre 12 et 24 mois).
  • La capacité à comprendre le vocabulaire lié aux toilettes (entre 12 et 26 mois).
  • L'envie de participer, de coopérer et montrer un intérêt pour l'entrainement à la propreté (entre 12 et 28 mois).
  • L'augmentation de la capacité de stockage de la vessie: l'enfant présente des volumes de miction plus importants, peut rester sec plusieurs heures, et reste sec pendant la sieste de l'après-midi (entre 12 et 31,5 mois).
  • La tendance à vouloir réaliser des actions seul et à être fier de ses réalisations (entre 12 et 36 mois).
  • Le fait que l'enfant demande à aller sur le pot (entre 12 et 36 mois).
  • Le désir d'être propre, associé à un inconfort lorsque la couche est souillée (entre 18 et 24 mois).
  • Le désir de porter des sous-vêtements de grands ou de ne plus porter de couches (entre 18 et 24 mois).
  • La capacité de se déshabiller et de s'habiller seul.e (entre 18 et 36 mois).
  • L'absence « d'activité intestinale » pendant la nuit (entre 21 et 25.5 mois).
  • La capacité de l'enfant à remettre les objets à leur place (vers 24 mois).
  • La capacité à rester assis sur les toilettes entre 5 et 10 minutes (entre 25 et 33 mois).


Attention, les chiffres donnés ne sont que des moyennes et sont mentionnés à titre indicatif. Chaque enfant développe ces capacités à son rythme.



Quelles sont les méthodes d'entrainement et leur efficacité ?


La méthode Brazelton (approche axée sur l'enfant)

Cette technique repose sur l'idée d'amener l'enfant à améliorer le contrôle qu'il peut exercer sur son propre corps [5].

Matériel [5]

  • Pot
  • Snacks, cadeaux et récompenses (optionnel)


Méthode [5]

1) Introduire le pot dans l'environnement pour démarrer l'entrainement lorsque l'enfant a montré les signes développementaux, généralement après 18 mois.

2) Lui proposer de s'y asseoir, tout habillé, pendant que le parent est lui-même aux toilettes, pour discuter ou lire, tout en autorisant l'enfant à s'en lever quand il le souhaite.

3) Après deux ou trois semaines, inviter l'enfant à s'asseoir sur le pot sans couche mais ne pas insister pour qu'il l'utilise.

4) Lorsque l'enfant salit sa couche, la vider dans le pot pour lui expliquer que c'est là que les selles sont censées être éliminées.

5) Lorsque l'enfant comprends, l'emmener aux toilettes plusieurs fois par jour

6) Lorsque l'enfant gagne en confiance, lui retirer la couche pour de courtes durées en plaçant le pot à proximité. Encourager l'enfant à l'utiliser de façon indépendante et lui rappeler sa présence en cas de besoin.

7) Lorsque ces étapes sont acquises, l'utilisation de culottes d'apprentissage permet à l'enfant de gagner encore en autonomie en se déshabillant seul pour utiliser les toilettes.



La méthode Arzin et Foxx (approche comportementale structurée)

Reposant sur les principes du conditionnement opérant, cette technique propose des répétitions et des renforcements positifs lorsque l'enfant réussit correctement les étapes proposées. Les renforcements comprennent les félicitations ou des récompenses alimentaires ainsi que des punitions comme le nettoyage des accidents et la répétition des étapes correctes lorsque l'enfant échoue [1].


Matériel [5]

  • Poupée qui sait mouiller ses vêtements
  • Liste de personnages que l'enfant aime, qu'ils soient réels ou imaginaires
  • Pot avec une cuve amovible
  • T-shirt court
  • Snacks et récompenses
  • Lieu d'entrainement avec le moins de distractions possibles
  • Culottes d'apprentissage



Méthode [5]

  • Après que l'enfant ait réussi à s'asseoir et à éliminer dans le pot, l'encourager à le vider et le replacer.
  • Féliciter l'enfant à chaque réussite uniquement.
  • Pendant les trois jours suivants, vérifier la propreté de la culotte avant les siestes et les repas et féliciter l'enfant lorsqu'il est sec. Si l'enfant est mouillé, demander à l'enfant de se changer et réaliser à nouveau les étapes réussies.
  • Lors d'accidents : Éviter tout renforcement, réprimander verbalement, laisser l'enfant se changer lui-même, pratiquer dix sessions d'étapes réussies supplémentaires.
  • Faire la démonstration avec une poupée : utilisation du pot, vidange, tirer la chasse, replacer la cuve du pot et se laver les mains.
  • Ne pas renforcer les refus ou les comportements non coopératifs.
  • Encourager l'enfant à aller sur le pot en lui ôtant le bas, en l'asseyant plusieurs minutes, puis en le relevant et l'habillant. Si durant ce délai, l'enfant élimine, le récompenser en paroles, avec un cadeau ou un scnack.
  • Donner suffisamment à boire à l'enfant afin de lui provoquer de fortes et fréquentes envies d'uriner.
  • Mettre en place des renforcements positifs immédiats (nourriture, boisson, câlin, petit jouet,...) lorsque l'enfant demande, s'assied sur le pot, manipule son pantalon ou parvient à éliminer dans le pot.
  • Commencer par des sessions de dix minutes où l'enfant est assis sur le pot puis réduire la durée après plusieurs réussites.
  • Apprendre à l'enfant à différencier le fait d'être sec ou mouillé en vérifiant toutes les trois à cinq minutes et en récompensant l'enfant lorsqu'il est sec.
  • Dire à l'enfant qu'une personne réelle ou imaginaire qu'il admire est très heureuse qu'il arrive à rester au sec.
  • Essayer d'amener l'enfant à réclamer le pot pour y faire ses besoins.



Quelle est la meilleure méthode ?

Ces deux méthodes ont été les plus étudiées et la comparaison de leur efficacité suggère que la méthode structurée est généralement commencée plus tôt mais le résultat est obtenu au même terme que la méthode axée sur l'enfant. La comparaison des deux méthodes reste toutefois très complexe et il est actuellement impossible de définir la meilleure méthode. Les préférences parentales, les attentes, les différences culturelles vont évidemment influencer le choix des méthodes et les résultats [7].


Dans ces articles d'expertise, je ne suis pas censée donner d'avis personnel. Je ne le ferai donc pas. J'ai toutefois des objections sur certains points de ces méthodes. Je ne fais ici que les détailler, telles qu'elles le sont dans la littérature scientifique. En aucun cas ces descriptions reflètent des invitations à les utiliser.


En moyenne, les enfants terminent l'entrainement à l'âge de 32+-9 mois, sans distinction de genre. Les enfants prématurés ou dont la mère travaille à l'extérieur termineraient l'entrainement plus tardivement [8].


L'entrainement à l'utilisation des toilettes peut donc généralement être réalisé sans assistance médicale, excepté via des conseils aux parents lors de la visite entre les 18 et 24 mois de l'enfant. Les recommandations de l'Académie Américaine de Pédiatrie suggèrent de démarrer l'entrainement lorsque l'enfant montre des signes développementaux, d'éviter les punitions, les humiliations, ou de forcer l'enfant. L'entrainement ne doit pas être menaçant, mais au contraire positif et naturel [9].



Y a-t-il d'autres méthodes ?

La méthode d'Hygiène Naturelle Infantile (HNI)

Cette méthode apprend aux parents à observer les signes d'élimination que l'enfant va utiliser (pleurs, tensions, grognements,...) et à y associer un son que l'enfant pourra alors associer à l'élimination. Une fois cette association établie, les parents peuvent produire le son comme signal lorsqu'ils installent l'enfant sur les toilettes, favorisant alors l'élimination à ce moment-là [5].


La méthode d'apprentissage de la propreté assistée pour bébé

Semblable à la méthode HNI, cette méthode diffère dans le fait de ne pas positionner l'enfant sur des toilettes mais de le garder dans les bras de la personne en prenant soin afin de faciliter l'élimination. Cette technique est généralement conseillée les premiers mois voire la première année [5].


Cette méthode semble offrir une approche intéressante dans l'acquisition de la continence. En effet, les enfants issus de familles démarrant cette méthode à l'âge de 2,5 mois en moyenne montrent une diminution de la fréquence d'élimination de 10 par jour entre 3 et 4 mois à 7 par jour entre 11 et 12 mois. Douze à 14% des enfants étaient continents en journée au cours de leur première année. Enfin, cette technique a été associée avec une moindre propension à refuser les toilettes, une meilleure continence de jour et de nuit, la perception des signaux d'élimination et une meilleure compréhension des besoins de l'enfant par les parents [10].


Les complications possibles

Différentes complications peuvent se présenter lors de l'acquisition de la continence. La plupart se résolvent spontanément, mais il est important de garder son calme, de rester encourageant, de ne pas gronder l'enfant, et d'envisager des alternatives [5].


Le refus d'aller aux toilettes

Concernant environ 20% des enfants, ce refus peut-être lié à des douleurs liées à la constipation, des irritations cutanées, à une infection, ou à des éléments psychologiques (peurs liées à l'élimination, à l'utilisation des toilettes, confusion sur l'apprentissage, anxiété de performance, modifications dans l'environnement, perturbation des routines,...). Une intervention extérieure est utile dans seulement un quart des cas, et ce refus serait plus fréquent chez les enfants ayant débuté l'acquisition de la continence après l'âge de 3,5 ans [15 dans 1]. Après exclusion des causes physiques potentielles, il peut être conseillé aux parents de patienter et observer afin d'identifier une éventuelle cause psychosociale [1].


Rétention des selles, constipation et encoprésie*

Cette version extrême du refus d'aller aux toilettes consiste en un refus délibéré de l'enfant d'éliminer les selles, pouvant entrainer une constipation. La persistance de la constipation risque de détendre le rectum, diminuer les sensations du besoin d'aller à selles et peut mener à l'encoprésie, affectant 1 à 4% des enfants d'âge scolaire et affectant 3 à 6 fois plus les garçons que les filles [11].


*L'encoprésie signifie l'émission de selles dans les sous-vêtements ou dans des endroits inhabituels après l'âge de 4 ans.


Se cacher pour déféquer

Ce comportement, bien que peu étudié, semble être régulièrement observé lors des entrainements à la propreté, touchant environ deux tiers des enfants et se résolvant spontanément [5].


Énurésie

L'énurésie est définie comme une incontinence nocturne observée, pendant au moins trois mois consécutifs, chez un enfant de plus de 5 ans, continent en journée [9]. Environ 40% des enfants continuent d'avoir des incontinences urinaires nocturnes alors que la continence diurne est acquise [5]. Plus précisément, l'énurésie affecte entre 5 et 10 % des enfants de 7 ans [9]. Le timing de l'acquisition de l'utilisation des toilettes semble être lié à l'énurésie qui serait plus souvent observée chez les enfants dont l'entrainement a débuté avant 24mois ou après 36 mois [5].


Quand s'inquiéter ?

L'incapacité à être continent, au moins en journée, à l'âge de cinq ans est inhabituel et doit faire l'objet d'une analyse médicale afin d'exclure une cause biologique comme une infection, des anomalies anatomiques, des troubles métaboliques, ou un dysfonctionnement de la vessie [5].


Quelle est l'influence des couches ?

Il est suspecté que les couches jetables, ayant un effet au sec plus important que les couches lavables, puissent retarder l'acquisition de la continence chez l'enfant. Cette supposition reste toutefois à prendre avec précautions car aucune étude n'a directement étudié cet effet [12].


Et si je n'ai pas envie d'entrainer mon enfant ?

Revenons-en aux méthodes « d'entrainement à la propreté ». Lorsqu'une recherche est effectuée dans la littérature scientifique sur le sujet, il semble évident que ce développement doit faire l'objet d'un apprentissage et si vous avez lu le début de l'article, un apprentissage parfois assez cadré.

J'avais dit que je ne donnerais pas mon avis personnel. Je ne le ferai pas, mais j'ai eu le plaisir de trouver un article très intéressant d'un pédiatre français qui décrit avec précision la manière dont je vois les choses. Je vais donc résumer son point de vue [13]...

Selon le Dr Brochard, il faut surtout parler de découverte et de vécu, pas d'apprentissage ! En effet, l'enfant peut apprendre où cela se fait, avec quels accessoires, mais les sensations physiques et leur bonne utilisation, il n'y a que l'enfant qui peut les repérer.

A 18 mois, l'enfant est trop jeune et les éventuels « succès » à éliminer dans le pot relèvent plutôt du coup de chance. A partir de deux ans, ce pédiatre suggère de mettre à disposition un petit pot dans les toilettes et uniquement à cette place. L'idée est de permettre à l'enfant de comprendre que, comme les membres de sa famille, c'est là que cela se passe. Par ailleurs, ce pédiatre conseille d'y laisser l'enfant seul et en sécurité afin qu'il puisse y découvrir le fonctionnement de son corps en toute intimité.

Selon le Dr Brochard, plus la pression pour le développement de la continence est forte, plus la prise de conscience des sensations est complexe et toute cette pression de l'entourage retarde en fait le développement de la « propreté ». Il conseille de respecter le développement de l'enfant en lui laissant le temps, en évitant de vouloir tout maitriser et en lui offrant le respect de son propre corps.



Conclusion

L'acquisition de la continence est une étape importante dans le développement de l'enfant et celle-ci peut entrainer certaines difficultés familiales et occasionner du stress. Une information accessible et donnée au moment opportun semble être un point essentiel pour accompagner les parents et leurs enfants dans cette période de développement [14, 15].

Concernant les méthodes, chacun aura la sienne, certaines ont été étudiées, sont plus ou moins directives. Des livres et autres supports pédagogiques existent mais sont par contre peu (ou pas) étudiés.

Il est également possible de ne pas entrainer l'enfant, mais de laisser la nature faire les choses. Cette acquisition pouvant entrainer des difficultés autres, notamment en cas de stress (constipation, encoprésie, énurésie, ....), il apparait censé de proposer une approche la plus respectueuse possible de l'intégrité physique et psychologique de l'enfant, et de le laisser seul maître de cette acquisition qui en définitive ne dépend que de son propre corps et de ses sensations.


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    Références

    [1] Wolraich, M (2016) American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training. 2nd ed. Bantam Books.

    [2] Schum, T.R., Kolb, T.M., McAuliffe, T.L., et al. (2002). Sequential acquisition of toilet-training skills: a descriptive study of gender and age differences in normal children. Pediatrics, 109(3), E48.

    [3] Horn, I.B., Brenner, R., Rao, M., et al. (2006). Beliefs about the appropriate age for initiating toilet training: are there racial and socioeconomic differences? Journal of Pediatry, 149(2), 165-168.

    [4] Kaerts, N., Van Hal, G., Vermandel, A., et al. (2012). Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. Neurourology and Urodynamics, 31(4), 437-440

    [5] Baird, D. C., Bybel, M., & Kowalski, A. W. (2019). Toilet Training: Common Questions and Answers. American family physician, 100(8), 468-474.

    [6] Kaerts, N., Van Hal, G., Vermandel, A., & Wyndaele, J. J. (2012). Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. Neurourology and urodynamics, 31(4), 437-440.

    [7] de Carvalho Mrad, F. C., da Silva, M. E., Moreira Lima, E., Bessa, A. L., de Bessa Junior, J., Netto, J., & de Almeida Vasconcelos, M. M. (2021). Toilet training methods in children with normal neuropsychomotor development: A systematic review. Journal of pediatric urology, 17(5), 635-643.

    [8] Bastos, J. M., Netto, de Paula, J. C., Bastos, C. R., Soares, D. G., de Castro, N., Sousa, K., do Carmo, A. V., de Miranda, R. L., Mrad, F., & de Bessa, J., Jr (2021). Personal and familial factors associated with toilet training. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology, 47(1), 169-177.

    [9] Sundaram V. (2020). Urologic Conditions in Infants and Children: Toilet Training and Nocturnal Enuresis. FP essentials, 488, 21-24.

    [10] Bender, J. M., Lee, Y., Ryoo, J. H., Boucke, L., Sun, M., Ball, T. S., Rugolotto, S., & She, R. C. (2021). A Longitudinal Study of Assisted Infant Toilet Training During the First Year of Life. Journal of developmental and behavioral pediatrics : JDBP, 42(8), 648-655.

    [11] Har, A. F., & Croffie, J. M. (2010). Encopresis. Pediatrics in review, 31(9), 368-374.

    [12] Breinbjerg, A., Rittig, S., & Kamperis, K. (2021). Does the development and use of modern disposable diapers affect bladder control? A systematic review. Journal of pediatric urology, 17(4), 463-471.

    [13] https://www.pediatre-online.fr/acquisitions/propre-proprete-pot-selles-pip/

    [14] Van Aggelpoel, T., Vermandel, A., Fraeyman, J., Massart, M., & Van Hal, G. (2019). Information as a crucial factor for toilet training by parents. Child: care, health and development, 45(3), 457-462.

    [15] Sejkora, E., Igler, E. C., & Davies, W. H. (2020). Parent-reported toilet training practices and the role of pediatric primary care providers. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 33(8), 620-629.