Les comportements alimentaires du jeune enfant

Voix d'experts - "La diversification alimentaire" : Les comportements alimentaires du jeune enfant

M. Manard

Quand bébé commence à découvrir des aliments autres que le lait, de nombreux questionnements apparaissent. Quand ? Comment proposer la nourriture ? Nous répondons à ces premières questions ici.

D'autres questions moins évidentes ou pratiques mais tout aussi importantes font également surface à un moment donné...

Les réflexes

Le réflexe d'enracinement : Ce réflexe est présent in utéro (vers la 28eme semaine) et disparaitra aux alentours de 4 à 6 mois, lorsque le cortex frontal sera suffisamment développé pour supprimer ce réflexe moteur au profit d'une réponse volontaire, coordonnée. Celui-ci consiste à ce que l'enfant tourne la tête et ouvre la bouche en réponse à la stimulation du coin de sa bouche [1].

Le réflexe paume-bouche de Babkin : Ce réflexe souvent présent à la naissance, disparait vers le 5ème mois. Avec ce réflexe, l'enfant plie les bras et ouvre la bouche lorsque la paume de sa main est stimulée. Par la suite, ce réflexe va laisser la place aux capacités de coordination œil-main-bouche, nécessaire à la consommation alimentaire [2, 3].

Le réflexe de protrusion : Ce réflexe permet aux nourrissons de repousser les aliments solides avec leur langue afin de les recracher. Il disparait généralement vers 4 à 6 mois. Tant que celui-ci est présent, cela suggère que bébé n'est pas prêt pour l'introduction d'autres aliments que le lait [4].

Le GAG reflex ou réflexe nauséeux : Ce réflexe permet de limiter les risques d'étouffement de l'enfant par une sensibilité de la langue provoquant un réflexe nauséeux. Au départ située au centre de la langue, cette sensibilité va progressivement reculer à partir de 4 à 6 mois, pour se situer à l'arrière de la langue vers 9 mois [4].

Quand commencer ?

Comme décrit dans l'article sur la diversification alimentaire disponible ici, le début de l'introduction d'autres aliments que le lait est recommandée entre 4 et 6 mois. Les informations contradictoires peuvent souvent amener une certaine confusion. Il est alors possible de se fier aux capacités développementales de l'enfant pour déterminer si celui-ci est prêt à débuter la diversification alimentaire [4] :

• L'enfant doit être capable d'accepter la nourriture en bouche et de la transporter jusqu'au fond afin de l'avaler. Ceci requiert donc l'extinction du réflexe de protrusion. L'introduction de purées sera probablement possible plus précocement que des aliments entiers étant donné que les aliments mixés ne requièrent pas en plus d'être mâchés/broyés.
• L'enfant doit pouvoir tenir son buste et sa tête afin de tenir assis
• L'enfant doit être capable de coordonner ses yeux, ses mains et sa bouche, lui permettant de regarder la nourriture, la prendre, et la mettre en bouche de lui-même.

Les textures

L'acceptation de différentes textures est au cœur de la diversification, causant parfois quelques soucis aux parents. Certains facteurs faciliteraient l'introduction de textures variées : Le premier facteur serait d'exposer les enfants à des petits morceaux tendres entre 6 et 18 mois et d'exposer aux doubles textures entre 9 et 36 mois. L'acceptation de textures variées serait associée à la capacité de manger avec les doigts, la fréquence d'épisodes de réflexes nauséeux, et dans une moindre mesure le développement de la dentition ainsi que les sentiments parentaux à propos de la diversification [5].

Certaines recherches suggèrent que l'introduction de solides peut idéalement se faire par des purées, données à la cuillère, avec des aliments riches en fer. L'enfant développera alors ses capacités orales tout en ingérant le fer nécessaire à son développement. Avec le développement moteur des capacités orales et l'éruption des dents, les enfants sont plus aptes à consommer des petits aliments tendres et progressent naturellement vers la consommation de « fingerfood », connue sous le terme de diversification menée par l'enfant. L'introduction d'aliments en morceaux avant le développement de la capacité de contrôle moteur de la langue et sa latéralisation ainsi que de la capacité de mastication en termes de force et d'endurance, augmente le risque d'étouffement et diminue la quantité de volume ainsi que le type de nutriments ingérés. Cependant, la méthode de diversification menée par l'enfant permettrait de diminuer l'anxiété maternelle à propos de la diversification et favoriserait une plus grande participation aux repas familiaux [6]. Bien qu'une diversification menée par l'enfant, mise en place à partir de 6 mois peut tout à fait être suffisante et sécuritaire [7], certains auteurs préconisent une diversification intermédiaire, avec une introduction d'aliments à la cuillère, combinée à la diversification menée par l'enfant lorsque celui-ci aura pu développer toutes les capacités nécessaires à la gestion sécuritaire d'aliments familiaux adaptés [6].

Développement des capacités à se nourrir

La capacité à se nourrir est un développement complexe, dépendant de caractéristiques anatomiques, neurophysiologiques, environnementales, sociales et culturelles [8]. Les principales étapes sont :

• Le développement de l'intégrité structurelle et le développement morphologique.
• L'alimentation est d'abord dépendante de réflexes avant de progressivement dépendre de processus volontaires.
• Les capacités de déglutition vont évoluer pour atteindre un état mature qui consiste en des phases orales volontaires et des étapes pharyngées et œsophagiennes involontaires.
• Le développement de l'intégration sensorielle et motrice.
• Malgré la maturation neurologique nécessaire, les capacités d'alimentation dépendent également de l'apprentissage de comportements. Ces apprentissages vont dépendre des sensations orales, du développement de la motricité, et des expériences.
• Le tempérament individuel, les relations interpersonnelles, l'influence de l'environnement et de la culture vont également jouer un rôle dans le développement du comportement alimentaire.
• Le but principal de l'alimentation est l'acquisition de suffisamment de nutriments pour assurer le développement. En cas de malnutrition, des troubles de l'alimentation peuvent également apparaitre et donc entretenir ces difficultés.
• Le développement de l'acte réflexe de préservation de la respiration lors de la déglutition.

Ainsi, de la naissance à l'âge d'environ deux ans, des changements drastiques apparaissent dans l'alimentation de l'enfant. Les préférences et comportements alimentaires vont se développer et être différents entre les enfants selon le type de nourriture proposée, les contextes d'alimentation, et l'approche parentale [9]. La mise en place d'une hygiène alimentaire au cours des deux premières années de vie apparait importante pour la qualité de vie et la santé future de l'individu. En effet, le statut nutritionnel pendant cette période semble influencer le neurodéveloppement mais également les risques d'obésité, d'hypertension ou encore de diabète à l'âge adulte [10]. Les préférences gustatives vont alors se dessiner en parallèle au développement des capacités motrices nécessaires à l'autonomie alimentaire. Rappelons toutefois qu'entre un et deux ans, le lait (maternel ou de vache entier) doit être la première boisson proposée. Idéalement, l'enfant se verra proposer des aliments frais, les moins transformés possible (sans sucres ou sel ajouté). L'attitude parentale est alors essentielle dans le développement d'un comportement alimentaire sain. En effet, il est préconisé de proposer des options de nourriture saines et de laisser l'enfant décider quels aliments et en quelle quantité les consommer. Il est par ailleurs fortement déconseillé d'appliquer des méthodes poussant les enfants à se suralimenter, comme nourrir l'enfant pendant son sommeil, obliger l'enfant à terminer son assiette, punir à propos de la nourriture, obliger l'enfant à manger,...[11].

Les enfants naissent avec la capacité et le besoin d'ingérer des nutriments. La manière de les obtenir va passer d'une alimentation passive, in utéro, à une alimentation active, à table avec la famille. Ils doivent apprendre comment, quand et dans quelles quantités se nourrir. Au-delà de la découverte des goûts, déjà engagée via le liquide amniotique ou le lait maternel, la phase la plus importante pour le développement des préférences alimentaires et du contrôle de l'appétit est la période de diversification. La découverte des textures, des saveurs, et les propriétés nutritionnelles vont influencer le comportement alimentaire à l'âge adulte [12]. Au cœur de ces découvertes, le rôle du plaisir est fondamental. Les processus d'apprentissage lors de la diversification se composent de l'exposition répétée aux aliments et à la variété des saveurs ainsi que de l'association avec les sensations liées à la digestion [13]. Les parents vont alors être en charge de proposer des aliments appropriés ce qui peut être source de stress. En effet, les enfants naissent avec une prédisposition pour préférer les saveurs sucrées et la tendance à éviter les aliments amers, comme les légumes verts. L'hypothèse derrière cette préférence naturelle tiendrait au fait que les enfants seraient évolutivement attirés par des aliments qui vont leur procurer beaucoup d'énergie. Cependant, à l'heure actuelle, l'abondance de sucreries et d'aliments transformés favorise le risque de développer un surpoids qui pourrait se prolonger à l'âge adulte engager des risques de maladies cardio-vasculaires.

Le meilleur moyen d'aider les enfants à apprécier la nourriture saine est que la mère en consomme pendant la grossesse et l'allaitement, afin de familiariser l'enfant avec ces saveurs [14]. Ainsi, confronter l'enfant à une large variété de saveurs va favoriser une alimentation équilibrée à l'âge adulte [15]. Le rôle des parents en tant que modèles est également essentiel. En effet, les habitudes alimentaires au sein de la famille et la manière de nourrir l'enfant vont être des facteurs déterminants dans le comportement et les choix alimentaires de celui-ci [16]. Quatre principes ont alors été proposés pour encourager le développement d'habitudes alimentaires saines [17]:

• Éviter les restrictions alimentaires, permettre à l'enfant de faire ses propres choix et de déterminer les portions qu'il souhaite manger dans la sélection d'aliments sains qui lui sont proposés.
• Manger ensemble afin de favoriser l'aspect social du repas. Éviter les écrans pendant les repas.
• Offrir une accessibilité et la disponibilité de nourriture saine.
• Développer le plaisir de manger en répétant les expositions à la nourriture saine, en favorisant une préparation ou une cuisson que l'enfant apprécie, ou encore en encourageant l'enfant en se focalisant sur le plaisir de manger cette nourriture.

Cette notion de plaisir revient à plusieurs reprises dans la littérature scientifique sur le sujet. Ce plaisir associé à l'alimentation est en fait tri-dimensionnel :

• Le plaisir sensoriel : Les sensations associées à la consommation de la nourriture.
• Le plaisir interpersonnel : Le contexte social dans lequel la nourriture est consommée.
• Le plaisir psychosocial : Les représentations cognitives à propos de la nourriture (par exemple, quels aliments sont « bons » et lesquels sont « mauvais »).

Contrairement à ce qui a tendance à être mis en place, l'utilisation de la dimension psychosociale est inadéquate pour motiver un enfant à consommer de la nourriture saine. Le fait de stimuler un enfant à manger en mettant en place ce type de stratégie peut même s'avérer contreproductif [18]. Parmi les stratégies pour le développement d'une hygiène alimentaire saine, la participation à la préparation de repas sains, la disponibilité de fruits et une moindre accessibilité à des encas indésirables apparaissent particulièrement efficaces chez les enfants plus âgés (9-11 ans) [19].

Au cours du développement du comportement alimentaire, survient une étape normale mais déroutante : La phase de « sélectivité alimentaire », qui se distingue de la néophobie alimentaire, bien que ces deux termes soient souvent utilisés de façon interchangeable. Mais qu'est-ce que c'est ?

Néophobie et Sélectivité alimentaire

La néophobie alimentaire, comme son nom l'indique, signifie une réticence plus ou moins prononcée à manger de nouveaux aliments. L'enfant va alors refuser de gouter des produits inconnus, ne pas accepter de nouvelles saveurs ou des consistances différentes. Les mécanismes provoquant une néophobie alimentaire ne sont pas encore connus. Certaines études mettent toutefois en évidence la présence d'une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux. En effet, les conditions génétiques, la personnalité, la méthode d'introduction de nouveaux aliments, et l'attitude des parents face à la nourriture, vont être des facteurs potentiellement impliqués dans le développement de la néophobie alimentaire [20].

La sélectivité alimentaire (« Picky eating » en anglais) est un comportement par lequel les enfants consommeraient une variété inadéquate de nourriture, rejetant bon nombre d'aliments, qu'ils soient ou non familiers [21]. Ce comportement est régulièrement associé à des troubles nutritionnels. De façon intéressante, l'allaitement exclusif jusqu'à six mois et l'introduction d'aliments complémentaires après ce délai réduirait les risques de ce comportement de sélectivité alimentaire chez l'enfant [22].

Concernant la prévalence, la néophobie alimentaire toucherait entre 40 et 60% d'enfants. Cependant, le comportement de sélectivité alimentaire ne bénéficie pas d'une définition rigoureuse et commune, rendant l'estimation de sa prévalence difficile : entre 6 et 60% [23, 24].

De nombreux parents sont inquiets face au comportement alimentaire de leurs enfants. Cependant, entre deux et six ans, l'appétit va diminuer naturellement étant donné que la croissance ralentit [25, 26, 27]. De plus, bien que les préférences alimentaires s'établissent entre 1 et 3 ans, elles vont pouvoir varier tant au cours des semaines que des jours [21] et pour qu'un nouvel aliment soit intégré comme banal dans l'alimentation, il devra être présenté au moins quinze fois [28].

La néophobie et la sélectivité alimentaire peuvent, selon certains chercheurs, être considérés comme des comportements du même groupe, que tous les enfants expérimenteraient de façon plus ou moins prononcée [29, 30]. Ces particularités comportementales se résolvent la plupart du temps avec peu d'interventions extérieures. Néanmoins, certains chercheurs proposent des pistes pour améliorer l'acceptabilité de certains aliments et diminuer ces comportements de sélectivité [31] :

Les techniques culinaires :

• Étant donné la préférence naturelle pour les saveurs sucrées et la tendance à éviter les saveurs amères, il est préférable de masquer le goût amer que d'exclure ces aliments du régime de l'enfant. L'utilisation d'épices et herbes ou d'un assaisonnement apprécié par l'enfant est donc encouragée [32, 33].
• Privilégier les légumes de saison, généralement plus appréciés que ceux qui ne le sont pas [34].
• Selon les légumes et les préférences de l'enfant (croustillant vs moelleux), la présentation des légumes crus ou cuits peut également modifier l'acceptabilité [35].

Les techniques comportementales [36] :

• Éducation sur les aliments
• Exposer l'enfant aux goûts
• Grouper les aliments
• Augmenter l'accessibilité aux aliments
• Modifier les portions proposées
• Changer la façon de présenter et de servir la nourriture
• Soigner la présentation visuelle

Quelles que soient les stratégies utilisées, seules ou en combinaison, l'exposition répétée (minimum 8 à 10 expositions) montre les meilleurs effets pour aider l'enfant à accepter l'aliment. Néanmoins, lorsque la sélectivité ou la néophobie est très prononcée, l'exposition répétée peut ne pas suffire. Associer une saveur appréciée avec une qui ne l'est pas semble être une technique assez efficace pour augmenter l'acceptabilité d'aliments par l'enfant [37].

Conclusion

La diversification alimentaire est un vaste sujet qui cause souvent du souci aux parents. Quand commencer ? Par quoi ? En quelle quantité ? Comment faire accepter à l'enfant des aliments qu'il ne veut pas ? Comment réagir face à l'enfant qui refuse de manger de nouveaux aliments ou des aliments qu'il appréciait ? Que faire si l'enfant ne mange pas du tout et préfère son lait ?

Tant de questions, et il y en a sans doute encore bien d'autres... Ce qui ressort majoritairement des études sur le sujet c'est de garder patience, de continuer de proposer les aliments, en variant la préparation mais sans jamais forcer, quelle que soit la manière, même si elle semble « douce » (divertir, glisser une cuillère par ci par là quand bébé ouvre la bouche pour autre chose,...). Un autre aspect essentiel est l'environnement. L'enfant va imiter, donc c'est aux parents de donner l'exemple, de manger sain et équilibré, sans écran, dans une ambiance familiale agréable et propice à un bon repas. Enfin, le développement du plaisir de manger et de partager les repas est essentiel au développement d'une attitude saine envers la nourriture.

N'hésitez pas à consulter également nos autres articles sur la diversification alimentaire disponibles ici et ici

Références

[1] Tournier, C., Bernad, C., Madrelle, J., Delarue, J., Cuvelier, G., Schwartz, C., & Nicklaus, S. (2021). Fostering infant food texture acceptance: A pilot intervention promoting food texture introduction between 8 and 15 months. Appetite, 158, 104989. https://doi.org/10.1016/j.appet.2020.104989

[2] Futagi, Y., Yanagihara, K., Mogami, Y., Ikeda, T., & Suzuki, Y. (2013). The babkin reflex in infants: clinical significance and neural mechanism. Pediatric neurology, 49(3), 149-155.

[3] Futagi Y. (2017). Eye-Hand-Mouth Coordination in the Human Newborn. Pediatric neurology, 75, 43-47.

[4] https://www.srnutrition.co.uk/2020/09/gagging-and-the-tongue-thrust-reflex-weaning-difficulties/

[5] Tournier, C., Demonteil, L., Ksiazek, E., Marduel, A., Weenen, H., & Nicklaus, S. (2021). Factors Associated With Food Texture Acceptance in 4- to 36-Month-Old French Children: Findings From a Survey Study. Frontiers in nutrition, 7, 616484.

[6] Cichero, J.A.Y. (2016), Introducing solid foods using baby-led weaning vs. spoon-feeding: A focus on oral development, nutrient intake and quality of research to bring balance to the debate. Nutr Bull, 41: 72-77.

[7] Rowan, H., Lee, M., & Brown, A. (2019). Differences in dietary composition between infants introduced to complementary foods using Baby-led weaning and traditional spoon feeding. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association, 32(1), 11-20.

[8] Stevenson, R. D., & Allaire, J. H. (1991). The development of normal feeding and swallowing. Pediatric clinics of North America, 38(6), 1439-1453.

[9] Birch, L. L., & Doub, A. E. (2014). Learning to eat: birth to age 2 y. The American journal of clinical nutrition, 99(3), 723S-8S.

[10] Schwarzenberg, S. J., Georgieff, M. K., & COMMITTEE ON NUTRITION (2018). Advocacy for Improving Nutrition in the First 1000 Days to Support Childhood Development and Adult Health. Pediatrics, 141(2), e20173716. https://doi.org/10.1542/peds.2017-3716

[11] Riley, L. K., Rupert, J., & Boucher, O. (2018). Nutrition in Toddlers. American family physician, 98(4), 227-233.

[12] Nicklaus S. (2017). The Role of Dietary Experience in the Development of Eating Behavior during the First Years of Life. Annals of nutrition & metabolism, 70(3), 241-245.

[13] Nicklaus S. (2016). The role of food experiences during early childhood in food pleasure learning. Appetite, 104, 3-9.

[14] Forestell C. A. (2017). Flavor Perception and Preference Development in Human Infants. Annals of nutrition & metabolism, 70 Suppl 3, 17-25.

[16] Scaglioni, S., De Cosmi, V., Ciappolino, V., Parazzini, F., Brambilla, P., & Agostoni, C. (2018). Factors Influencing Children's Eating Behaviours. Nutrients, 10(6), 706. https://doi.org/10.3390/nu10060706

[17] Haines, J., Haycraft, E., Lytle, L., Nicklaus, S., Kok, F. J., Merdji, M., Fisberg, M., Moreno, L. A., Goulet, O., & Hughes, S. O. (2019). Nurturing Children's Healthy Eating: Position statement. Appetite, 137, 124-133. https://doi.org/10.1016/j.appet.2019.02.007

[18] Marty, L., Chambaron, S., Nicklaus, S., & Monnery-Patris, S. (2018). Learned pleasure from eating: An opportunity to promote healthy eating in children?. Appetite, 120, 265-274. https://doi.org/10.1016/j.appet.2017.09.006

[19] Ng, C. M., Satvinder, K., Koo, H. C., Yap, R., & Mukhtar, F. (2020). Influences of psychosocial factors and home food availability on healthy meal preparation. Maternal & child nutrition, 16 Suppl 3(Suppl 3), e13054. https://doi.org/10.1111/mcn.13054

[20] Łoboś, P., & Januszewicz, A. (2019). Food neophobia in children. Neofobia żywieniowa u dzieci. Pediatric endocrinology, diabetes, and metabolism, 25(3), 150-154.

[21] Dovey, T. M., Staples, P. A., Gibson, E. L., & Halford, J. C. (2008). Food neophobia and 'picky/fussy' eating in children: a review. Appetite, 50(2-3), 181-193.

[22] Shim, J. E., Kim, J., Mathai, R. A., & STRONG Kids Research Team (2011). Associations of infant feeding practices and picky eating behaviors of preschool children. Journal of the American Dietetic Association, 111(9), 1363-1368.

[23] Brown, C. L., Vander Schaaf, E. B., Cohen, G. M., Irby, M. B., & Skelton, J. A. (2016). Association of Picky Eating and Food Neophobia with Weight: A Systematic Review. Childhood obesity (Print), 12(4), 247-262.

[24] Cole, N. C., An, R., Lee, S. Y., & Donovan, S. M. (2017). Correlates of picky eating and food neophobia in young children: a systematic review and meta-analysis. Nutrition reviews, 75(7), 516-532.

[25] Birch, L. L., & Fisher, J. A. (1995). Appetite and eating behavior in children. Pediatric clinics of North America, 42(4), 931-953.

[26] Kuczmarski, R. J., Ogden, C. L., Guo, S. S., Grummer-Strawn, L. M., Flegal, K. M., Mei, Z., Wei, R., Curtin, L. R., Roche, A. F., & Johnson, C. L. (2002). 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development. Vital and health statistics. Series 11, Data from the National Health Survey, (246), 1-190.

[27] de Onis, M., Garza, C., Onyango, A. W., Rolland-Cachera, M. F., & le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (2009). Les standards de croissance de l'Organisation mondiale de la santé pour les nourrissons et les jeunes enfants [WHO growth standards for infants and young children]. Archives de pediatrie : organe officiel de la Societe francaise de pediatrie, 16(1), 47-53.

[28] Birch, L. L., McPhee, L., Shoba, B. C., Pirok, E., & Steinberg, L. (1987). What kind of exposure reduces children's food neophobia? Looking vs. tasting. Appetite, 9(3), 171-178.

[29] Taylor, C. M., Wernimont, S. M., Northstone, K., & Emmett, P. M. (2015). Picky/fussy eating in children: Review of definitions, assessment, prevalence and dietary intakes. Appetite, 95, 349-359. [30] Hagan, J.F., Shaw, J.S., & Duncan, P.M., eds. (2008). Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.

[31] Patel, M. D., Donovan, S. M., & Lee, S. Y. (2020). Considering Nature and Nurture in the Etiology and Prevention of Picky Eating: A Narrative Review. Nutrients, 12(11), 3409.

[32] Carney, E. M., Stein, W. M., Reigh, N. A., Gater, F. M., Bakke, A. J., Hayes, J. E., & Keller, K. L. (2018). Increasing flavor variety with herbs and spices improves relative vegetable intake in children who are propylthiouracil (PROP) tasters relative to nontasters. Physiology & behavior, 188, 48-57.

[33] Savage, J. S., Peterson, J., Marini, M., Bordi, P. L., Jr, & Birch, L. L. (2013). The addition of a plain or herb-flavored reduced-fat dip is associated with improved preschoolers' intake of vegetables. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 113(8), 1090-1095.

[34] Feng, Y., Albiol Tapia, M., Okada, K., Castaneda Lazo, N. B., Chapman-Novakofski, K., Phillips, C., & Lee, S. Y. (2018). Consumer Acceptance Comparison Between Seasoned and Unseasoned Vegetables. Journal of food science, 83(2), 446-453.

[35] Keller K. L. (2014). The use of repeated exposure and associative conditioning to increase vegetable acceptance in children: explaining the variability across studies. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 114(8), 1169-1173.

[36] Nekitsing, C., Blundell-Birtill, P., Cockroft, J. E., & Hetherington, M. M. (2018). Systematic review and meta-analysis of strategies to increase vegetable consumption in preschool children aged 2-5 years. Appetite, 127, 138-154.

[37] Keller K. L. (2014). The use of repeated exposure and associative conditioning to increase vegetable acceptance in children: explaining the variability across studies. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 114(8), 1169-1173.