Trouble de l'oralité : Quésaco ?

02/06/2022

Voix d'experts - Trouble de l'oralité : Quésaco ?

M.Manard

L'oralité est un concept initialement psychanalytique qui a été réinvesti par les domaines médicaux et paramédicaux.

L'oralité concernerait toutes les sphères alimentaires et communicationnelles, qu'elles soient affectives, somatiques, symboliques ou psychologiques de l'enfant. Ce concept impliquerait les aspects sensoriels, moteurs, neuro-intégratifs, hormonaux, affectifs et cognitifs [1, 2].

Oralité primaire et secondaire [3]

Se développant in utéro, l'oralité primaire correspond aux praxies (gestes) de succion et à la coordination succion-déglutition-respiration.

La succion non-nutritive (indépendante de la respiration) se développe vers 27-28 semaines d'âge gestationnel. Cette succion non-nutritive est bénéfique pour l'enfant via la réduction du stress, l'effet analgésique ou encore la stabilisation du comportement.

La succion nutritive (en interaction avec la respiration) apparait vers 30-32 semaines. Cette succion nutritive implique une coordination efficace avec la déglutition et la respiration pour permettre à l'enfant de se nourrir.

L'oralité secondaire, se développant vers 4-5 mois, correspond au moment où l'enfant peut commencer à être prêt pour la diversification alimentaire. Au départ l'enfant va téter les aliments, puis entre 4 et 7 mois, il devient apte à mieux manipuler les aliments en bouche via les mouvements de la langue et des mâchoires. La mastication ne sera vraiment mature que vers 4-5 ans et la propreté orale ne sera envisagée que vers les 3 ans, grâce à la continence salivaire.

Le goût

Les facultés gustatives se développent in utéro, les nouveau-nés présentant des réactions différentes lors de la présentation de saveurs sucrées, acides ou amères. Par ailleurs, les nouveau-nés vont combiner besoins énergétiques et perceptions sensorielles amenant une préférence pour les substances sucrées et grasses [4].

La diversification sera plus aisée chez les enfants ouverts aux nouvelles expériences. Cependant, le développement de l'oralité va dépendre de l'intégrité des structures anatomiques concernées et de la maturité neurologique, sans exclure l'intervention de facteurs psychologiques et environnementaux [5].

Qu'est-ce que le trouble de l'oralité alimentaire ?

De façon globale, un trouble de l'oralité renvoie aux difficultés affectant l'alimentation par voie orale. Ces troubles concernent 25 à 50% des enfants, dont 1 à 2% souffrent de formes sévères [6-7]. Chez les enfants présentant des troubles développementaux, la prévalence atteint par contre 80% [8-12].

Plusieurs manifestations ont été décrites, telles qu'un manque d'appétit, une néophobie alimentaire (dépassant la phase physiologique habituellement observée vers l'âge de deux ans), des nausées et vomissements, des troubles sensoriels, des problèmes de déglutition et/ou de mastication, des difficultés comportementales autour du repas (angoisses, conflits, parents forçant, ...) [11-13].

La présence de ces symptômes doit engendrer des conséquences sur le neurodéveloppement (aspects psychomoteurs, langagiers, affectifs et cognitifs), la croissance staturo-pondérale et le développement orofacial [13-14].

Quels sont les facteurs de risque connus ?

Chez les enfants de 0 à 14 mois, les facteurs de risque sont : des antécédents familiaux de troubles du comportement alimentaire [15-17], un stress important en cours de grossesse (dont un accouchement programmé par césarienne par exemple), des pathologies néonatales (ORL, sondes, ...), la prématurité, l'hypotrophie, des difficultés d'allaitement, ou encore une pathologie maternelle [16, 18].

Et chez les enfants plus âgés ?

Environ 50% des enfants ayant souffert de difficultés alimentaires entre 3 et 12 mois (pendant au moins un mois), présenteraient des troubles persistants à l'âge de deux ans [16, 19] qui entraineraient une perte de poids, voire même un impact sur la croissance staturo-pondérale de l'enfant [9, 19-20].

Il semble exister une relation des troubles précoces du comportement alimentaire avec les aspects comportementaux et émotionnels de l'enfant, les caractéristiques parentales (émotionnelles et alimentaires) et la présence d'interactions dysfonctionnelles au sein de la famille [9, 21-25].

La présence de troubles précoces du comportement alimentaire semble prédire le développement de troubles du comportement, de troubles anxieux et de troubles alimentaires plus tardifs :

Chez les 1 à 2% d'enfants ayant présenté un refus alimentaire sévère entre 3 et 12 mois, environ 70% manifestaient toujours des problèmes alimentaires significatifs entre 4 et 6 ans [26].
Chez les enfants ayant présenté un trouble anorexique à l'âge de 2 ans, 10% présentaient encore des troubles alimentaires à l'âge de 8 ans (petit appétit, sélectivité, peu de plaisir et temps de repas allongé). Ces troubles alimentaires semblent liés à des difficultés psychologiques telles que de l'anxiété, de l'irritabilité, des plaintes somatiques, ou encore des comportements oppositionnels [23].

Quelles sont les causes ?

Les troubles de l'oralité alimentaire ont été classifiés selon les différentes étiologies possibles, bien que leur apparition soit souvent multifactorielle [8, 27] :

Causes organiques (problèmes structurels, neuromusculaires et physiologiques) vs. Causes non-organiques (difficultés psychologiques, environnementales, sociales) [28].
Causes neurologiques (encéphalopathies) vs. Causes non-neurologiques (atteintes organiques, prématurité avant 34 semaines d'aménorrhée, fentes labio-palatines) [29].
Causes organiques vs. Causes psychogènes vs. Cause post-traumatique (prématurité, réanimation, anomalie digestive) [30-31].

Les critères diagnostiques

Le DSM-IV (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) [32] propose 4 critères diagnostiques :

Perturbation de l'alimentation avec une prise alimentaire inadéquate persistante entrainant une stagnation voire une perte de poids pendant au moins un mois.
Perturbation non associée à une condition médicale générale (reflux gastro-œsophagien, gastroentérite,...).
Perturbation non associée à des troubles mentaux (ex : trouble de rumination) ou à un manque d'accès à la nourriture.
Trouble ayant débuté avant l'âge de six ans.

Le DSM-V [33] distingue trois catégories de troubles alimentaires infantiles :

Le pica : Ce trouble implique l'ingestion d'objets ou de produits non-nutritifs. Ce comportement est observé de façon normale et modérée à partir de l'âge de six mois. Il devient pathologique lorsque ce comportement est persistant après l'âge de 2 ou 3 ans, dure plus d'un mois et n'est pas lié avec une pratique culturelle par exemple.
Le syndrome de rumination : Ce trouble est caractérisé par la régurgitation de la nourriture de l'estomac vers la bouche (généralement 30 minutes après la prise alimentaire), la personne mâchant à nouveau avant de ré-avaler.
Les Troubles du Comportement Alimentaire Restrictifs ou Évitants (TCARE) : CE trouble est caractérisé par une incapacité de fournir un apport nutritionnel et énergétique suffisant, entrainant :

Une perte de poids/croissance inadéquate
Une carence nutritionnelle significative
Une dépendance à l'alimentation entérale ou à des compléments nutritionnels oraux
Une perturbation du fonctionnement psychosocial (ex : incapacité à manger avec d'autres personnes)

Un autre ouvrage de classification diagnostique, le DC 0-3 ans [34] propose également différentes étiologies des troubles du comportement alimentaire :

Trouble de la régulation alimentaire.
Trouble alimentaire associé à des problèmes relationnels.
Anorexie.
Aversion alimentaire sensorielle.
Difficulté alimentaire liée à un trouble médical ou associée à une affection gastro-intestinale.

S'étendant ensuite jusqu'à l'âge de 5 ans, cette classification diagnostique distingue trois catégories de troubles du comportement alimentaire :

Trouble compulsif
Trouble restrictif
Trouble atypique

Le trouble restrictif doit alors répondre à l'ensemble des critères ci-dessous pour être envisagé :

1. Prise alimentaire inférieure de ce qui est attendu pour l'âge.

2. L'enfant montre un comportement alimentaire parmi les suivants :

Inintérêt pour l'alimentation.
Évitement/crainte de la nourriture.
Comportements problématiques pendant les repas (endormissement, agitation,..).
Consommation alimentaire uniquement en dormant.
Échec de l'introduction d'aliments solides.
Nécessité de certaines conditions pour la prise alimentaire (ex : avec écran, jouets, histoires,...).
Extrême sélectivité : Refus de consommation d'aliments ayant certaines couleurs ou textures.
Conservation prolongée des aliments en bouche sans avaler.
Aucune maladie ou affection médicale ne peut expliquer le comportement alimentaire.

3. Les conséquences du trouble (symptômes ou adaptations mises en place pour y répondre) ont un impact significatif sur le fonctionnement familial :

Détresse manifestée par l'enfant.
Difficultés provoquées dans les relations de l'enfant.
Limitation de la participation aux activités favorisant le développement.
Limitation des activités familiales quotidiennes.
Limitation des capacités d'apprentissage et de mise en place de nouvelles compétences.
Entraine une rupture de la trajectoire développementale de l'enfant.
Présence des symptômes depuis au moins un an.

La prise en charge

L'idéal serait une prise en charge mutidisciplinaire avec des professionnels formés et bienveillants.

L'intervention pédiatrique permettra de définir les thérapeutiques à mettre en place : traitement de l'éventuelle pathologie médicale, la prise en charge des comportements inadaptés à modifier, le soutien parental et des compétences alimentaires de l'enfant [35].
La prise en charge orthophonique, par le traitement des difficultés de l'enfant afin de réinvestir positivement la sphère orale et d'obtenir une réalimentation au mieux de ses possibilités via:

- Des gestes techniques (massages, désensibilisation, aide à la succion, ...) et sollicitations sensorielles pouvant faire intervenir tous les sens.

- Des techniques d'exposition progressive des aliments les moins répulsifs au plus répulsifs.

- Une prise en charge conjointe des aversions non orales afin d'améliorer l'acceptation des textures, par des contacts, des vibrations, des techniques de détente, des incitations à porter des choses à la bouche, patouiller, se lécher les doigts, à faire des bruits avec la bouche, des grimaces, ...

- Une mise en contact avec l'aliment avant la prise alimentaire (toucher, sentir, cuisiner, l'examiner dans ses propriétés, ...).

- Des jeux symboliques avec les peluches qui goûtent les aliments par exemple.

- Proposer un accompagnement parental [29, 35] pour les rassurer sur leurs compétences et les informer sur les comportements à favoriser (manger ensemble, sans écran, dans une ambiance sereine, ...) et les comportements pouvant aggraver la situation, comme forcer l'enfant, qui va associer l'alimentation à des expériences négatives encore plus importantes.

- L'intervention en psychomotricité dans les services de néonatologie afin de favoriser l'alimentation orale d'enfants nécessitant un passage dans un incubateur et/ou une alimentation par sonde nasogastrique.

- L'intervention adaptée chez des enfants atteints de Troubles du Spectre Autistique

Conclusion

Le trouble de l'oralité peut revêtir différentes formes et apparaitre selon de nombreuses causes potentielles. Le diagnostic et la prise en charge par des professionnels compétents est alors nécessaire, la bienveillance et l'information de la sphère familiale est indispensable afin de favoriser la prise en charge et d'éviter la majoration des troubles.