La diversification alimentaire : Vers une nouvelle voie, moins lactée

16/06/2021

Voix d'experts - La diversification alimentaire : Vers une nouvelle voie, moins lactée

M. Manard

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [1], les besoins énergétiques et nutritionnels des nourrissons d'environ 6 mois commencent à évoluer et le lait (si possible maternel) ne les comblera peut-être plus pleinement. L'OMS suggère alors un ensemble de principes :

Poursuivre un allaitement fréquent, à la demande, jusqu'à minimum 2 ans.
Être à l'écoute : Aider, encourager, ne pas forcer, parler, garder le contact visuel...
Veiller à l'hygiène et à une manipulation adéquate des aliments.
Commencer à 6 mois, avec de petites quantités progressivement augmentées.
Augmenter progressivement la variété et la texture des aliments.
Augmenter la fréquence des repas progressivement : 2 à 3 repas par jour pour les enfants de 6 à 8 mois, 3 à 4 repas par jour pour les enfants de 9 à 23mois, avec une ou deux collations supplémentaires selon les besoins.
En cas de maladie, augmenter l'apport en liquide, y compris l'allaitement et proposer des aliments que l'enfant apprécie.

En ces temps de chaleur, rappelons par ailleurs que l'eau pure ne sera introduite qu'à partir de 6 mois. L'hydratation du nourrisson devra alors être assurée par le lait, proposé souvent et en quantité libre, désirée par l'enfant.

Parallèlement aux recommandations de l'OMS, il existe différentes instances nationales et internationales proposant leurs recommandations.

La Société Canadienne de Pédiatrie propose sept recommandations [2]:

Malgré l'introduction d'aliments complémentaires, le lait maternel reste une source importante de nutrition : Favoriser l'allaitement maternel jusqu'à au moins deux ans ou aussi longtemps que la mère et l'enfant souhaitent poursuivre.
Supplémenter en vitamine D (10µg ou 400UI) les enfants recevant du lait maternel.
Augmenter progressivement l'offre quotidienne des aliments complémentaires, favoriser des aliments riches en fer, introduire des textures plus grumeleuses au plus tard vers neuf mois et faire découvrir de nouvelles textures à partir des repas familiaux avant l'âge de 12 mois.
Être à l'écoute des besoins de l'enfant afin d'encourager le développement d'habitudes alimentaires saines :
Proposer une alimentation respectant les signes d'appétit et de satiété
Proposer des aliments à manger avec les mains afin de favoriser l'autonomie
Favoriser l'utilisation d'une tasse ouverte pour boire en offrant de l'aide à l'enfant
Favoriser des aliments riches en fer à plusieurs moments de la journée (viande, céréales enrichies, légumes,...) et si l'introduction de lait de vache est souhaité, attendre que l'enfant ait entre 9 et 12 mois pour le faire en limitant la consommation à 750ml maximum par jour.
Préparer, servir et conserver de façon adaptée les aliments, surveiller l'enfant en permanence pendant qu'il mange, éviter les aliments petits et ronds ou lisses et collants qui peuvent être aspirés et entrainer un étouffement, favoriser une cuisson suffisante et des aliments pasteurisés, veiller aux risques de contamination croisée et ne pas donner de miel aux enfants de moins d'un an en raison des risques de botulisme infantile.
A partir d'un an, en parallèle à la poursuite de l'allaitement maternel (ou d'un apport d'environ 500ml de lait de vache), instaurer un horaire régulier de repas et de collations avec des aliments sains et variés, limitant le sel et le sucre ajouté, en favorisant les aliments nutritifs à teneur élevée en graisses et en privilégiant l'eau claire pour étancher la soif (éviter les boissons sucrées).

Lorsque l'enfant n'est pas allaité, l'utilisation de Préparations Commerciales pour Nourrissons (PCN) est conseillée jusqu'à l'âge d'un an. Le lait de vache (3.25% de Matières Grasses) peut toutefois être introduit entre 9 et 12 mois. Attention, le lait écrémé ne convient pas aux enfants de moins de 2 ans. Par ailleurs, les boissons de riz, de soja ou tout autre lait végétal n'est pas conseillé comme substitut au lait de vache les deux premières années. Notons que l'Association Suisse de Pédiatrie recommande que la quantité et la fréquence d'administration des PCN doivent respecter les besoins et les demandes de l'enfant [3].

Les recommandations de l'Association Suisse de Pédiatrie proposent d'ailleurs d'introduire les aliments complémentaires à l'alimentation lactée, entre le début du 5ème mois (4 mois révolus) et le début du 7ème mois (6 mois révolus) et de ne pas le faire sous forme liquide en le mettant dans le biberon. Ces recommandations suggèrent l'apport de 2 à 3 aliments par jour en complément du lait maternel de 6 à 8 mois et d'augmenter à 3 - 4 aliments par jour pour atteindre un rythme similaire aux repas familiaux vers l'âge de 11 mois.

Ces recommandations [3] reposent entre autre sur les risques de développer certaines allergies. En effet, le gluten par exemple devrait idéalement être introduit entre 5 et 7 mois afin de limiter le risque de développer une maladie cœliaque avant l'âge de 2 ans.

Concernant la vitamine D, les recommandations Suisses [3] nuancent un apport de 400 UI/jour pour les enfants de moins d'un an et de 600UI/jour pour les enfants entre 1 et 3 ans.

Enfin, l'European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) a révisé en 2017 les recommandations nutritionnelles au niveau Européen [4,5].

Recommandations ESPGHAN 2017

L'ESPGHAN propose également les éléments suivants :

Faire découvrir tous types d'aliments, même au goût amer et de favoriser les aliments riches en fer.
Eviter les jus de fruits et boissons sucrées.
Ne pas ajouter de sel ni de sucre dans les préparations.
Introduire les aliments à risque allergique dès le début de la diversification, après l'âge de 4 mois. En cas de risque élevé d'allergie à l'arachide, introduire l'allergène entre 4 et 11 mois avec accord d'un spécialiste du domaine.
Eviter le lait de vache entier en tant que boisson principale avant l'âge d'un an.
Eviter la présentation prolongée d'aliments en purée et favoriser des textures à mesure du développement de l'enfant (textures grumeleuses vers 8-10 mois) et l'encourager à manger par lui-même.
Nourrir en réponse aux signes de faim et de satiété.

Et plus tard ?

Entre 1 et 3 ans, la Société Française de Pédiatrie [6] propose une transition progressive d'une alimentation spécifique à une alimentation familiale, en proposant sans imposer des aliments. Il est également recommandé que le lait et les produits laitiers restent la base de l'alimentation.

Il est intéressant de noter qu'avant 2 ans, la diversification est une étape de découverte alimentaire, au cours de laquelle l'enfant est attiré par les aliments auxquels il a été familiarisé in utéro ou via le lait maternel. Cette période est donc idéale pour proposer une variété d'aliments à l'enfant. A partir de 2 ans, la plupart des enfants passent par une phase normale dite de néophobie alimentaire où ils vont être réticents à expérimenter de nouveaux aliments. Le meilleur moyen de dépasser cette phase est de proposer régulièrement l'aliment « rejeté » afin de le rendre familier. De surcroit, plus l'enfant aura été exposé à des aliments variés pendant la phase de découverte, moins cette étape de néophobie serait prononcée [7].

La Diversification Menée par l'Enfant (DME)

Relativement controversée chez les professionnels de santé à propos des apports et du risque d'étouffement, cette méthode gagne de plus en plus en popularité. Qu'en est-il vraiment ?

Certaines études rapportent que les enfants diversifiés avec cette méthode sont moins enclins à présenter un surpoids, mangent la nourriture familiale et sont moins en demande de nourriture. De plus, le nombre d'étouffement serait globalement similaire à la méthode « traditionnelle » [8, 9, 10]. Ainsi, la DME permettrait aux enfants de développer une meilleure réponse à la satiété et une meilleure trajectoire pondérale que la diversification classique [11].

Certaines recommandations sont toutefois proposées pour optimiser et sécuriser la mise en place de la DME [12] :

L'enfant doit avoir au moins 6 mois en âge corrigé en cas de prématurité, et être prêt d'un point de vue développemental à s'alimenter seul.
Ne jamais laisser l'enfant seul avec de la nourriture et le superviser en permanence.
S'assurer que l'enfant est assis bien droit pendant qu'il mange.
Laisser l'enfant manger à son propre rythme.
Proposer des aliments que l'enfant est capable d'écraser entre la langue et le palais.
Éviter les aliments augmentant le risque d'étouffement (fruits secs, aliments crus,...).
Proposer des aliments riches en fer à chaque repas (viandes ou alternatives).
Proposer un large choix d'aliments, avec au moins un aliment à haute valeur énergétique à chaque repas (ex : avocat, fromage entier, yaourt entier, ...)
Éviter les aliments avec du sucre et/ou du sel ajouté.
Être attentif aux signes de faim et de satiété.

En conclusion

Il faut garder une certaine nuance. Les recommandations internationales préconisent entre 4 et 6 mois pour l'introduction d'aliments autres que le lait, et ce sans différer l'introduction d'aliments allergisants (avec accord du médecin en cas de risque particulier) [13, 14]. Il est par ailleurs conseillé d'introduire le gluten entre 4 et 6 mois pour minimiser le risque de maladie cœliaque, de développement de diabète de type I ou d'allergie. Dans le même ordre d'idées, l'introduction de poisson à l'âge d'un an réduirait les risques d'allergies à cet aliment à l'âge de 4 ans [14]. Enfin, il est préférable de se renseigner en amont, avec son professionnel de santé, connaissant l'état de santé particulier de son enfant. Les informations trouvées sur internet restent partiellement en accord avec les recommandations officielles, qui ne sont pas non plus unanimes, comme nous avons pu le découvrir. Enfin, s'écouter en tant que parent, et écouter les besoins de son enfant, reste un principe fondamental pour la découverte d'aliments autres que le lait. La diversification alimentaire peut prendre du temps et reste de l'ordre de la découverte, l'apport en lait maternel ou PCN restant la base de l'alimentation plusieurs années. Il faut alors éviter d'angoisser par le fait que l'enfant ne mange pas de grandes quantités. Respecter sa faim et sa satiété, sont au cœur d'un développement alimentaire sain. A ce sujet, n'hésitez pas à consulter le livre ou du moins l'article de résumé de « Mon enfant ne mange pas » de C. Gonzalez, disponible ici.

Enfin, l'alimentation doit devenir et rester une source de plaisir. Comme disais F. Rabelais, « se nourrir est un besoin, savoir manger est un art ».